¿Cómo es el proceso con los SGMM para solicitar mi tratamiento?

Es inevitable que cualquier persona esté expuesta a enfermedades o accidentes en algún momento de su vida, y aunque nadie desea que esto ocurra, es una realidad con la que debemos lidiar. Es por eso que se aconseja a la población no solo depender de un seguro de salud público, sino también considerar la importancia de tener un Seguro de Gastos Médicos Mayores. 

Tomar medidas preventivas y estar preparados financieramente puede marcar la diferencia y evitar arrepentimientos en situaciones de emergencia médica.

Pero, ¿qué es concretamente un Seguro de Gastos Médicos Mayores (SGMM) y cómo funciona? A continuación te lo explicamos.

¿De qué trata un Seguro de Gastos Médicos Mayores?

El SGMM es un seguro que brinda la seguridad financiera ante gastos de atención médica en caso de surgir algún imprevisto. Ahora bien, hay muchas aseguradoras donde trabajan agentes que te pueden brindar el seguro que más se acomode a tus necesidades.

Es fundamental que al momento de adquirir tu póliza de seguro médico revises detalladamente las coberturas que ofrece, así como el deducible y el coaseguro asociados a cada una. 

Además, es imprescindible leer minuciosamente el contenido del contrato y las condiciones del seguro. Una vez que hayas seleccionado el seguro y firmado el contrato, el agente te proporcionará una credencial que contendrá el número de póliza, tu nombre completo, los números de contacto del seguro y la información básica esencial, como el monto del seguro y el deducible. 

Para tu tranquilidad y seguridad, recuerda que los SGMM brindan servicio los 365 días del año, las 24 horas del día. Además, la mayoría de ellos cuentan con aplicaciones móviles descargables, lo que permite una atención más rápida y accesible.

¿Qué hacer al llegar al hospital para solicitar mi tratamiento?

Una vez que llegues al hospital para solicitar tu tratamiento, es importante seguir algunos pasos. En primer lugar, antes de acudir, debiste haber tenido una cita previa con tu doctor tratante, quien será responsable de completar un informe médico detallado sobre tu condición y el tratamiento necesario, incluyendo todas las especificaciones requeridas.

Después, acudirás al módulo del seguro que se encuentra en el hospital que está dentro de la cobertura de tu póliza para ingresar lo siguiente:

1. Identificación Oficial.
2. Informe Médico, previamente elaborado por el doctor.
3. Interpretación de Estudios. 

Una vez reunida esta información el personal del módulo te dirá que te comuniques con ellos en un período aproximado de 3 a 5 días hábiles para conocer si se autorizó o no la hospitalización para tu tratamiento. 

Es importante tener en cuenta que, en caso de una urgencia, deberás identificarte como asegurado de tu compañía de seguros y notificar de inmediato tu ingreso al hospital. Algunos SGMM requieren un depósito como garantía, ya que hay ciertos gastos que no están cubiertos por la póliza, especialmente aquellos de naturaleza personal, como solicitar una caja de seguridad para objetos.

A medida que recibas atención médica, es fundamental estar informado sobre el costo del tratamiento, ya que dependerá de ti decidir si aceptas dicho procedimiento. Esto se debe a que, en caso de que el seguro determine después de revisar la interpretación de los estudios y el informe médico que el tratamiento no está cubierto, tendrás la opción de tomar una decisión informada.

Para esto podrás comunicarte tanto con tu agente de seguros como con tu doctor para que les informes lo que está pasando. Tu agente te dirá los términos y condiciones a seguir y tu médico te podrá proporcionar, en caso de ser necesario, una segunda opción de tratamiento en lo que dictaminan si hace o no válido el seguro.

¿A qué se debe que no se autorice un seguro?

Puede ser debido a varios factores. Los dictaminadores, quienes se encargan de revisar el informe médico para ver si se autoriza o no el tratamiento, necesitan más información detallada del tratamiento, como por ejemplo: que el médico justifique más a detalle la razón del tratamiento o necesiten el informe de otro médico especialista que ellos consideren.

También se puede detener el proceso de internamiento debido a un error en la información personal. Esto simplemente porque el informe médico no cumple con lo solicitado para la hospitalización, carece de pruebas válidas como estudios de gabinete o laboratorio que justifiquen la enfermedad o porque el seguro se encuentra vencido.

Es importante revisar todas estas posibilidades por si en dado caso se llega a solicitar un tratamiento.

¿Qué sucede cuando se autoriza el tratamiento?

Lo habitual es que te llegue un correo de parte del seguro donde te informen que sí se autorizó la hospitalización. Si no llegase a pasar esto es necesario estar comunicado para saber cómo va el proceso de aceptación.

Una vez que ya cuentas con la autorización es importante comunicarte con el médico que va a llevar tu internamiento. Se recomienda que el doctor esté en convenio con el seguro para que éste cubra sus honorarios, en caso de no ser así tú te harás responsable de su pago.

El médico te dará las instrucciones debidas para ingresar al hospital. Ya estando ahí el personal del módulo de tu seguro te pedirá una tarjeta de débito o crédito para que al finalizar tu hospitalización, una vez que el doctor te haya brindado todas las indicaciones de salida, agregar un informe final, entregar el reporte de alta y el análisis de caso. 

Asimismo, se realiza el cobro del deducible y del coaseguro que se generó de los días que estuviste hospitalizado.

Pago directo y pago por reembolso

Durante tu hospitalización, la aseguradora recopila toda la información y los gastos del hospital que son cubiertos por la misma institución de salud. En el caso del pago directo, el asegurado sólo debe pagar el deducible y el coaseguro, y la aseguradora paga directamente al médico y al hospital.

Por otro lado, el pago por reembolso ocurre cuando el asegurado paga al médico o al hospital, y luego presenta una reclamación a la aseguradora para que esta le reembolse los gastos que superen las cantidades del coaseguro y el deducible.

¿Cuándo pago todo de mi bolsillo?

Cuando se supera el monto del deducible establecido, se debe pagar la totalidad de la cuenta. Sin embargo, no te preocupes, ya que es posible que al sumar todas las facturas del período de hospitalización se exceda el monto del deducible, lo que permitirá solicitar un reembolso.

Además, se debe pagar el monto total en situaciones en las que no se tenga un diagnóstico médico definitivo o autorizado por la aseguradora para cubrir los gastos. Asimismo, si te encuentras en una institución que no tiene convenio con tu aseguradora y no proporcionan toda la información requerida, también deberás pagar el monto total de tu bolsillo.

En conclusión, contar con un Seguro de Gastos Médicos Mayores es fundamental para protegerse de los imprevistos relacionados con la salud. 

Antes de iniciar el tratamiento, es crucial informarse sobre las coberturas de la póliza, revisar detenidamente el contrato y las condiciones del seguro.

Es fundamental estar atento a las comunicaciones del seguro y mantener una comunicación constante durante todo el proceso. Recordemos que la contratación de un SGMM brinda tranquilidad y respaldo financiero en caso de enfrentar situaciones de salud adversas.

Fuentes:

Metlife. (2018). Tramitar un reembolso de Gastos Médicos Mayores. 2018, de Metlife. Sitio web www.metlife.com.mx

Luna, Nadia. (2018). ¿Qué es un seguro de gastos médicos mayores y cómo funciona? 21/02/18, de Entrepreneur. Sitio web www.entrepreneur.com